INFORMACJA UCZESTNIKA ZDARZENIA DROGOWEGO

Formularz nr.1. Data spisania informacji....................

INFORMACJA UCZESTNIKA ZDARZENIA DROGOWEGO

Opis okoliczności związanych z koniecznością holowania samochodu.

Podanie przez Klienta niżej wymienionych informacji jest warunkiem uzyskania wypłaty za opis zdarzenia wynikającej ze zobowiązania przyjętego przez C&C Sp.z.o.o. w ramach wykupionej przez Klienta usługi.

Dane dotyczące samochodu:

Nr.oznakowania

Nr.rejestracyjny

Nr-y. polis OC/AC

Nazwy Zakładów Ubezpieczeń

OC:

AC:

OC:

AC:

Lokalizacja zdarzenia:

Nazwa miasta lub

najbliższej miejscowości

Nazwa ulicy i najbliższego skrzyżowania, lub

nazwy najbliższych miejscowości na drodze.

Data zdarzenia

Przyczyna holowania: (zaznacz krzyżykiem)

Zewnętrzna		Awaria samochodu
Wypadek z ofiarami	stłuczka	silnika	podwozia	układu kie-rowniczego	hamulców	Instalacji elektrycznej	Zabezpieczeń antykradzież.

Sposób wezwania pomocy: (zaznacz krzyżykiem)

Kto wezwał pomoc					skąd pomoc przybyła
policja	Kierowca samochodu	Świadek zdarzenia	Centr.alarm. asisstance	Bez wezwania	Najbliższej miejscowości	Wezwana z asisstance	nie wiem

Jakość świadczonej pomocy: (podaj czas w minutach, lub zaznacz krzyżykiem)

Czas potrzebny na :				Środki komunikacji przy powrocie do domu
wezwanie pomocy	przybycie pomocy	załadunek samochodu	powrót do domu	komunikacji publicznej	samochód okazjonalny	samochód assistance	holownik pomocy

Z jakich świadczeń z tytułu ubezpieczenia AC-assistance korzystali kierowca i pasażerowie samochodu (przesłanie wiadomości, hotel, pomoc medyczna, i tp.):(należy podać zwięzły opis usług lub odpowiedzieć „nie korzystano”)

...................................................................................................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis uczestnika zdarzenia: ........................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis osoby przyjmującej informacje: ........................................................................................

Formularz nr.2. Data spisania informacji....................

INFORMACJA UCZESTNIKA ZDARZENIA DROGOWEGO

Opis okoliczności związanych z nałożeniem mandatu za wykroczenie drogowe.

Dane dotyczące samochodu:

Nr.oznakowania

Nr.rejestracyjny

Nr-y. polis OC/AC

Nazwy Zakładów Ubezpieczeń

OC:

AC:

OC:

AC:

Lokalizacja zdarzenia:

Nazwa miasta lub

najbliższej miejscowości

Nazwa ulicy i najbliższego skrzyżowania, lub

nazwy najbliższych miejscowości na drodze.

Data zdarzenia

Działania jednostki wystawiającej mandat:

Nazwa i adres jednostki policji, (instytucji) której funkcjonariusz wystawił mandat

Sposób wystawienia mandatu:

Ocena działań

funkcjonariusza.

Nazwa: ........................................................

......................................................................

Nr.jednostki : ...............................................

Adres: ul.......................................................

......................................................................

Miasto: .....................................................................

Nr.służbowy funkcjonariusza: ....................

Stały punkt radarowy w miejscowości:

...............................................................

Lotny patrol samochodowy: tak/nie

Patrol wezwany do wypadku: tak/nie

Patrol pieszy uliczny: .................tak/nie

Ruchomy patrol leśny/parkowy: tak/nie

Funkcjonariusz leśny/parkowy: tak/nie

Bez zarzutu tak/nie

Naganne bo:

.....................................

....................................

.....................................

...................................

Przyczyna nałożenia mandatu: (zaznacz krzyżykiem)

Przyczyny zachowania			Stan drogi			Skutki wykroczenia
wina własna	zachowanie wymuszone przez innych	złe przepisy	złe ozna-kowanie drogi	Zła widocz-ność ozna-kowania	zły stan drogi	Wypadek z ofiarami	stłuczka	Bez nas-tępstw

Własne uwagi o zdarzeniu (kto i jak wymusił ukarane zachowanie, jakie przepisy są złe, jakie oznakowanie, co zasłaniało widoczność znaków, jakie uszkodzenia drogi spowodowały reakcję, jakie przepisy są złe, i t.p.):(należy podać opis lub odpowiedzieć „nie mam uwag”)...

.................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis uczestnika zdarzenia: .......................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis osoby przyjmującej informacje: ........................................................................................

Formularz nr.3. Data spisania informacji....................

INFORMACJA UCZESTNIKA ZDARZENIA DROGOWEGO

Opis okoliczności związanych z wybiciem szyby i włamaniem do samochodu .

Dane dotyczące samochodu:

Nr.oznakowania

Nr.rejestracyjny

Nr-y. polis OC/AC

Nazwy Zakładów Ubezpieczeń

OC:

AC:

OC:

AC:

Lokalizacja zdarzenia:

Nazwa miasta lub najbliższej miejscowości	Nazwa ulicy i najbliższego skrzyżowania, lub nazwy najbliższych miejscowości na drodze.	Data i godzina zdarzenia

Okoliczności włamania: (zaznacz krzyżykiem, lub wpisz czas w minutach)

Miejsce zdarzenia				Wezwanie policji/straży i czas od wezwania do przybycia			Skuteczność alarmu w samochodzie
parking osiedlo-wy	Parking uliczny	Parking przydrożny	W ruchu ulicznym	Nie wzywano	wezwana przybyła	wezwana nie przybyła	żadna	Słyszalna skuteczna	słyszalna niesku-teczna

Sposób zgłoszenia włamania: (wpisz informacje)

ilość wizyt w komisariacie	czas potrzebny na zgłoszenie	Przyjęcie zgłoszenia sprawne i uprzejme	Czas od zgłoszenia do otrzymania decyzji.

Opis tymczasowego zabezpieczenia samochodu i własne uwagi o zdarzeniu: (należy podać opis lub odpowiedzieć „nie mam”)...

...................................................................................................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis uczestnika zdarzenia: ......................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis osoby przyjmującej informacje: .......................................................................................

Formularz nr.4. Data spisania informacji....................

INFORMACJA UCZESTNIKA ZDARZENIA DROGOWEGO

Opis okoliczności związanych z wykonaniem powypadkowego przeglądu technicznego samochodu.

Podanie przez Klienta niżej wymienionych informacji jest warunkiem uzyskania wypłaty za opis zdarzenia, wynikającej ze zobowiązania przyjętego przez C&C Sp.z.o.o. w ramach wykupionej przez Klienta usługi.

Dane dotyczące samochodu:

Nr.oznakowania

Nr.rejestracyjny

Nr-y. polis OC/AC

Nazwy Zakładów Ubezpieczeń

OC:

AC:

OC:

AC:

Dane dotyczące zakresu naprawy powypadkowej pojazdu (zaznacz krzyżykiem)

Naprawiane podzespoły samochodu
Nadwozie i płyta dolna	Drzwi i pokrywy	silnik	podwozie	układ kierowniczy	hamulce	Instalacja elektryczna	Zabezpieczenia antykradzieżowe

Sposób przeprowadzenia przeglądu: (podaj dane lub skreśl niewłaściwe)

ilość wizyt w warsztacie serwisowym	czas przeglądu od wstawienia do odebrania	Dokonanie przeglądu sprawne i szybkie	Przegląd był zbędny z uwagi na rodzaj uszkodzeń
		Tak / nie	Tak / nie

Własne uwagi o dokonanym przeglądzie: (należy podać opis lub odpowiedzieć „nie mam”)...

............................................................................................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis uczestnika zdarzenia: ................................................................................................

Nazwisko, imię i podpis osoby przyjmującej informacje: ................................................................................